我国医疗保险存在问题的原因

1. 我国医疗保险存在问题的原因

20世纪50年代以来，中国逐步建立了有时代特色的医疗保险体系，并发挥了重大作用。但是随着经济的发展，以往医疗保险制度的缺陷也逐渐暴露出来。本文从当前医疗保险制度的弊端入手，分析发生问题的原因，提出加大力度进行医疗保险改革，建设有中国特色的医疗保险制度。1中国医疗保险制度情况我国的职工医疗保险制度建立于20世纪50年代初，包括公费医疗和劳保医疗两部分。这项制度实施几十年来，对于保障职工的身体健康、减轻职工的个人和家庭负担、提高全民族的健康水平等起到了积极作用，促进了经济发展，维护了社会的稳定，在我国政治经济和社会生活中曾发挥了重要作用。但随着改革开放和市场经济的发展，我国医疗保险制度中存在的弊端也日渐暴露出来。主要表现以下几个方面:（1）医疗费用国家和企业包得过多，负担沉重轿蚂、管理不善、缺乏有效的费用控制机制，造成极大的损失和浪费;（2）医疗保险的覆盖面窄，服务的社会化程度低，部分职工的基本医疗需求得到满足与医疗资源浪费的现象并存，公费医疗和劳保医疗尘宴制度不统一。由于原有的这套医疗保险制度已经不适应市场经济发展的要求，甚至阻碍了体制改革的进闭兄埋一步深化。因此，国务院于1998年12月下发了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》〔国发（1998）44号〕（以下称《决定》），部署全国范围内全面推进职工医疗保险制度改革工作，要求在1999年内全国基本建立新的职工基本医疗保险制度。《决定》颁布以来，全国各省市以“低水平、广覆盖，双方负担，统账结合”为原则，加紧城镇职工基本医疗保险体系的建设，取得了重大进展。各省市基本上都根据实际建立起了城镇职工基本医疗保险的基本框架，成立了社会医疗保险经办机构（社保基办），建立了基本医疗保险基金的社会统筹基金和个人账户，并由社保基金办负责审核并选定了定点医疗服务机构和定点药店，拟定出基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准及相应的管理办法等。在基本医疗保险之外，各地还普遍建立了大额医疗费用互助制度，以解决社会统筹基金最高支付限额之上的医疗费用。

2. 医疗保险存在的问题

一,我国医疗保险制度存在的问题      (一)尚无社会医疗保障法律,相关制度设计公平性不够      一方面,缺乏规范社会医疗保障领域行为的社会医疗保障法规。由于目前国家在社会医疗保障方面法律的缺位,只有权威性和强制性不足的国务院及其职能部门制定的行政法规以及由地方政府制定的地方性法规,这必然导致社会医疗保障制度的改革实施过程中许多漏洞的产生。如:医疗服务费用无法控制问题和大量社保基金流失的普遍现象等。此外,社会医疗保险规模和覆盖面的不断扩大,管理成本的增加和管理的低效率等问题也随之产生。      (二)社会医疗保险的制度设计影响制度的公平性      三大社会医疗保险的管理体制以人群的社会身份划定参保目标,分立运作,保险保障水平不一。从筹资方面看,城镇职工医疗保险人均筹资额最高,筹资以职工和用人单位共同缴费的方式为主,国家财政补贴比重较小,退休人员不缴费。新型农村合作医疗制度,农民自愿参加,由中央财政、地方财政和农民共同筹资。由于现行医疗保险设定的统筹层次过低,以至于无法在较大范围内实现风险共担。      (三)患方筹资的分担模式不合理      目前,我国针对患者提供的医疗保险主要包括女职工大病保险、母婴平安保险、人工流产平安保险、手术平安保险、住院保险等。一方面缺乏相应的政策支持及有效的管理和引导;另一方面由于患者的认识不到位,此类保险并未向常规化、规范化和法制化发展。因病致贫、因病返贫的情况屡见不鲜,由于没有很好的医疗风险分担途径和方法,疾病已成为导致贫困的重要因素之一,也成为评价社会不公平的指标。      (四)医院可能拖医保改革的后腿      医疗保险改革难,不是难在本身,而是难在医保之外。医院体制的改革和医药体制的改革很可能会拉医疗保险改革的后腿。医院作为非赢利性机构,要维持日常运转,国家财政拨款只能满足它50%的需要,另外50%则主要靠卖药。另外,医疗资源结构不合理是另一个突出问题。抛开城乡之间的巨大差别就城市医院的结构来说,就相当不科学。90%的人生的是一般的小病,没必要去综合性的大医院看。而现在恰恰是大医院过多,服务于社区的小医院少。大医院多,建设成本高,收回成本的愿望就更强烈。没有发达的社区医院医疗网络,个人疾病医疗的代价更高,医疗保险的代价也会更高。      (五)商业医疗保险深度低,缺乏高素质的复合型人才      在这方面也存在两大问题:一是目前商业医疗保险的覆盖面比较窄,保险深度低。由于医疗保险市场中的信息不对称,很容易导致投保人的逆选择和道德风险的产生,而过度医疗服务也造成了医疗资源的浪费。这些行为会直接影响损失概率,必然导致医疗费用的失控和保险公司经营风险的过大。也由于对医疗费用失控风险的忧虑,必然引起医疗保险市场的有效供给严重不足。据有关部门统计,目前国内经营商业医疗保险业务的保险公司一共开办了131种医疗保险业务,但这些险种还远远不能满足多层次医疗保障需求,且大多数是以附加险的形式存在,业务量也不大。商业医疗保险在我国医疗保险事业中迄今所起的作用还很小,发展也还很不充分。二是缺乏高素质的复合型人才。商业医疗保险的业务大量涉及医学专业与保险专业的知识和技能,其专业技术性要求很高,这就要求建立一支既懂保险和法律,又有一定临床经验的管理队伍,才能保持商业医疗保险业务的稳健发展,但由于多种因素的影响,保险公司非常缺乏这类人才。      二、进一步深化医疗保险制度改革的建议      (一)明确政府在医疗保障制度建设中的责任      政府对于解决居民基本医疗卫生问题负有重大责任,理应负起主导的、关键性的作用。政府的责任主要包括财政责任、监管责任、实施责任等等。在财政责任方面:政府要强化投入责任,确保卫生事业公益;要建立基本卫生服务,以实现全民基本医疗保障;还要规范政府间卫生事权分担体制与机制,并做好中央政府财政兜底工作。在监管责任方面:政府要加强对公立医疗机构和私立医疗机构的监管。在实施责任方面:要建设积极政府与强势政府,建立起医疗保障行政与监管的垂直体制,进一步理顺医疗保障的横向管理体制。同时,政府还要完善筹资、用人、绩效考评和监督等机制,以切实提高行政效率,全面提高全体社会成员健康水平。      (二)加强医疗保障立法,创造健康稳定的制度运行环境      由于医疗保障权是“天赋人权”,保证这项权利的前提,就必须通过制定社会保险等方面的法律,来使宪法赋予的这项公民权利予以规范化、制度化和具体化。我国立法机关应加强医疗保障基金方面的法制建设,尽快从法律层次上确立医疗保障基金预算制度、医疗保障基金投资监控制度、医疗保障基金法律责任制度、医疗保障司法救济制度,以及医疗保障基金财务与审计制度等的建设。      (三)深化体制改革,完善社会医疗保险制度      首先,加强社会医疗保险制度间的衔接,以建立不同医疗保障制度间流动的通道,为最终打破身份制,实现城乡医疗保险制度一体化奠定良好的基础。其次,进一步加快医疗卫生体制、药品流通体制改革,深入推动三项医疗保险制度的发展。再次,要建立科学的公立医院补偿、激励机制。不断要增加财政补助,来健全财政补偿机制。同时,还要深入探索“以医养医”的补偿机制建设,确保医疗机构健康和可持续发展。通过适度提高技术劳务价格,确保医院在减少药品收入的同时,得到一定的合理补偿      (四)加大对医疗保险资金征缴,建立社会医疗救助制度      不仅要完善税收政策,加大税收征缴的力度。让所有有收入的公民必须为自己交上一笔税金,以防老时有所享用。对于任何所有制企业都要为雇员提供一定比例的医疗保险金,员工自己也应交纳相应比例的保险金。要分步骤、分阶段进行医疗保险改革,按照先城镇后农村、先经济发达地区、再经济落后地区的次序,按照先正规就业人群、后非正规就业人群,最后是非就业人群的梯次方式推进。我国建立健全医疗救助制度可借鉴欧美国家“双向”或“多向”并举的做法,提倡慈善捐助和多种筹资方式。要对没有能力参加基本医疗保险、新型农村合作医疗制度的职工、农民和保险补助后生活仍有困难的人群继续进行社会医疗救助。要重点把握救助管理规范化、救助方式多样化、资金投入多元化、操作实施属地化、城乡救助一体化的基本原则。      (五)扶持各类商业医疗保险的发展      政府应加大商业保险宣传力度,以消除人们对商业医疗保险诚信的顾虑和难以接受全部付钱的意识,以利于有效控制费用为目标来开设险种,积极进行商业医疗保险试点。同时,还要划分社会医疗保险和商业医疗保险的范围,补充医疗保险交给商业医疗保险经营,通过实施更加优惠的税收政策,大力完善和落实扶持商业医疗保险的发展。      (六)选择合适的医疗支付方式      支付方式的选择是医疗保险制度持续发展的关键。医疗费用控制的关键则在于医疗保险费用的支付方式。医疗保险的支付方式从总体上可以分为:后付制和预付制。后付制主要指按服务项目付费;预付制有总额预算包干、按人头付费、按病种付费等方式。各种医疗支付方式各有优缺点,我们应从实际出发,采取几种方式相结合的付费制度,妥善处理医、保、患三方利益关系,并有效控制医疗费用支出。

3. 医疗保险问题

1、社会保险中的医疗保险是不可以叠加享受的，即便两地同时缴费也只能享受其中一个地方的待遇。
2、缴费在哪里的就是享受哪里的待遇。不过可以咨询缴费地有没有异地就医的待遇可以享受？
3、个人帐户是根缴费地的政策来的，帐户资金有没有累计不太清楚，但缴费的年限肯定是要累计的。(累计的缴费年限是将来判是否可以享受退休待遇的标准)

4. 医疗保险的问题

医疗保险是为了补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失，参保人员患病就诊发生医疗费用后，由医疗保险机构对其给予一定的经济补偿。通过用人单位与个人缴费， 商业医疗报销是指患者在医院里所花费的医疗费由保险公司来报销，一般分门诊医疗与住院医疗。

5. 医疗保险的问题

1.商业医疗险和社保的保险范围是一样的。自费药不报。
2.商业医疗险也是补充性质的，就是报销额度不会超过实际花费金额。
3.商业险和社保不能重复报销，只是报销社保报销后的余额，自费药不报。 
4.如果一年交一千元，在三级甲等医院花10000元，能理赔多少？按百分之多少报？
  a.假设年交一千元购买了2万的商业险。报销比例是80%
（10000--自费部分--社保报销部分）*80%= A  A<2万，赔付A。
   b..假设年交一千元购买了2万的商业险。报销比例是80%。假设你住院花费10万。
  （10万--自费部分--社保报销部分）*80%= B  B>2万，只能报2万，不能超过购买金额。 

先报社保、农合，再报商业险。

6. 医疗保险问题

一、门诊费用 

（一）报销范围：参保人员在个人选择的医疗保险定点医院或专科医院，中医医院和A类医院（友谊、宣武、广安门中医、同仁、协和、北医三院、北大人民、北大第一、积水潭、朝阳、健宫、良乡）发生的普通门诊、急诊费用。 

（二）报销比例：一个自然年度内发生的普通门诊急诊费用在职人员累计超过1800元，1800元以上的部分大额医疗互助基金支付50%，个人自付50%。退休人员累计超过1300元，1300元以上的部分布满70周岁的大额医疗互助基金支付70%个人自付30%，70周岁以上的大额医疗互助基金支付80%，个人自付20%。一个自然年度内最高支付限额2万元。 

（三）就医管理：普通门诊，急诊费用个人现金支付，发生的医疗费用要符合医疗保险三大目录库的范围，外购药品时要先在定点医院开具专用处方并加盖医疗保险外购专用章，再到定点药店购药。 

（四）报销流程：一个自然年度内累计超过起付标准，参保人员将单据交到单位或社保所，单位或社保所将单据录入企业版，将电子信息及单据申报到医保中心。医保中心在15个工作日内完成审核，结算，支付工作。 

（五）申报材料：普通门诊、急诊收据，医疗保险处方（处方双划价），检查治疗的费用明细。 

（六）申报日期：每月1-20日，当月费用次月申报，当年费用需再次年1月20日前申报。 

二、住院费用 

（一）报销范围：参保人员在个人选择的医疗保险定点医院或专科医院，中医医院和A类医院发生的住院费用。 

（二）报销比例：一个自然年度内首次住院起付标准为1300元，以后每次650元。支付比例分三个档，以三级医院为例，起伏标准：3万元，在职85%，退休91%，3万-4万在职90%，退休94%，4万以上，在职95%，退休97%。普通住院90天为一个结算周期。精神病住院360天为一个结算周期，起伏标准减半。一个自然年度内统筹基金支付最高7万元。住院大额最高支付10万元，住院大额的支付比例一律为70%。 

（三）就医管理：就医时请使用《北京市医疗保险手册》。如单位足额交费，个人只需交纳部分住院预付金，即可办理住院手续。发生的医疗费用要符合医疗保险三大目录库的范围。 

（四）报销流程：出院时医院与个人结算清自费和自负部分金额，统筹基金报销金额由医院与区医保中心结算。 

三、门诊特殊病 

（一）报销范围：恶性肿瘤放化疗，肾透析，肾移植术后服用抗排异药的参保人员，在办理了特殊病审批手续后，发生的门诊特殊病用药范围内的门诊医疗费用。 

（二）报销比例：报销比例同住院。门诊特殊病的结算周期是360天为一个结算周期。 

（三）就医管理：参保人员只能选择一家医院作为特殊病定点医院，就医时请使用《北京市医疗保险手册》。如单位足额交费，个人只需交纳个人自费和自负部分金额，统筹基金报销金额由医院与区医保中心结算。 

（四）报销流程：参保人员将单据交到单位或社保所，单位将单据申报到医保中心。医保中心当日完成审核，结算，支付工作

7. 医疗保险问题

城镇居民基本医疗保险费的征缴办法
（一）城镇居民可持户口簿、身份证及其复印件、照片，以及其他家庭成员参加医疗保险情况的有效证明，在缴费期内到户籍所在社区劳动保障工作站办理参保资格认定、登记及医疗保险费的核定等工作，并在指定银行缴费；长期随父母在本市上学、生活的农民工子女，由父母持暂住证、原籍户口簿、外出务工证明和长期劳动关系证明等有关证明材料，在居住地社区劳动保障工作站为其办理参保资格认定、登记及医疗保险费的核定等工作，并在指定银行缴费。社区劳动保障工作站审核、汇总参保居民信息后，统一到所在区医疗保险经办机构办理参保手续。
（二）低保、重度残疾的城镇居民和低收入家庭60周岁以上的老年人，分别持《西安市城市居民最低生活保障金领取证》、《中华人民共和国残疾人证》和民政部门低收入家庭老年人证明等有关证明材料，到户籍所在社区劳动保障工作站确认身份、核定个人缴费数额，并在指定银行缴费；社区劳动保障工作站审核、汇总上述参保居民信息后，统一到所在区医疗保险经办机构办理参保手续。
城镇居民基本医疗保险按年缴费。每年10月15日至11月30日为缴费期，在规定缴费期内办理参保手续并足额缴费的，从缴费次年的1月1日起享受城镇居民基本医疗保险待遇。
新生儿、完成撤村转居的被征地农民和新转入西安市城镇户籍的各类新出现的符合参保条件的城镇居民，可即时参保并缴纳全年的医疗保险费，缴费次月起享受本年度基本医疗保险待遇。
第九条 本办法施行后，符合参保条件的城镇居民应在6个月内办理参保登记和缴费手续，次月起享受基本医疗保险待遇，今后按年度连续缴费。
本办法施行后，符合参保条件的城镇居民未按要求在6个月内办理参保登记和缴费手续的，以后参保时除正常缴费外，个人还应全额补缴本办法施行之日起至参保时的医疗保险费（其中低保、重度残疾和低收入家庭60周岁以上的老年人补缴50%），补缴医疗保险费部分财政和残疾人就业保障金均不予补助，待遇享受设置6个月等待期。
第十条 参保后又中断缴费在6个月内的，办理续接手续时，个人全额补缴中断缴费期间的医疗保险费（其中低保、重度残疾和低收入家庭60周岁以上的老年人补缴50%），补缴医疗保险费部分财政和残疾人就业保障金均不予补助，缴费次月起享受城镇居民基本医疗保险待遇；中断缴费在6个月以上的，除按上述规定补缴医疗保险费外，待遇享受设置6个月等待期。
第十一条 未参保、中断缴费期间和等待期内不享受城镇居民基本医疗保险待遇。
第十二条 参保城镇居民已缴纳次年医疗保险费，在当年12月31日前死亡的，由其家属持医疗机构或公安部门开具的死亡证明到市医疗保险经办机构办理退费手续。
第十三条 参加城镇职工基本医疗保险的各类人员，原则上不得转入或重新参加城镇居民基本医疗保险。参加城镇居民基本医疗保险的就业年龄段内的城镇非从业居民，从业后转参城镇职工基本医疗保险的，在退休时如达不到城镇职工基本医疗保险缴费年限，其城镇居民基本医疗保险的缴费年限可按城镇职工基本医疗保险缴费水平进行折抵。
第十四条 已参加新型农村合作医疗的农村户籍人员转为城镇居民后，须在新型农村合作医疗待遇终结后，根据自愿原则作为新出现的符合参保条件的城镇居民参加城镇居民基本医疗保险。 
城镇居民可持户口簿、身份证及其复印件、照片，以及其他家庭成员参加医疗保险情况的有效证明，在缴费期内到户籍所在社区劳动保障工作站办理参保资格认定、登记及医疗保险费的核定等工作，并在指定银行缴费；

8. 医疗保险问题

正常，因为社会医疗保险，只报销医疗用药。
    现在你是把大病统筹费用和住院费报销混在了一起来看了.
      大病统筹医疗保险,小病不管   也不存在住院费用问题，就是发生规定的那十多种疾病后一次性给你补助多少钱。
    社会医疗保险，就是你二姨住院给报销的哪个，其中有几部分是不报的，门槛费，还有不在报销范围的用药等等。能报销50%就不错了。 
    如果想报销完整的医疗费用，最好的办法就是：补充购买商业医疗险，在社保报销完后的部分，可以在找商业保险公司报销，同时还有一个住院日额费用，是和住院天数相关的，还有意外伤害医疗费用，这个也是社保医疗不管的。还有男28种，女30种重大疾病给付费用，也是一次性补偿的。不过过了50岁，有些就不能办理了。
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